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2024台中市藥師公會演講：男性更年期與睪固酮補充 Testosterone replacement therapy


講者：昭安泌尿科診所｜GUE泌尿醫聯盟 陳昭安醫師


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為什麼是泌尿科醫師來講這個主題呢？

泌尿科的疾病大多與男性荷爾蒙息息相關，包含良性攝護腺肥大、攝護腺癌、勃起功能障礙與男性更年期。


講到泌尿科，大家多半會先想到攝護腺。

攝護腺位於膀胱出口，包圍著尿道，作用是製造精液的成分之一。

攝護腺大小大約20-25克(1g/cc), 隨著年齡增加攝護腺會慢慢長大，每十年可能會增加6克(cc)

最後會造成膀胱出口阻塞，排尿障礙、頻尿、夜尿等問題。

所以良性攝護腺肥大是一種長壽病，古時候的人是沒有攝護腺肥大的，因為古代人可能30歲就死掉了

如果聽到「古方」治療攝護腺應該要懷疑一下，畢竟古時候幾乎沒有這個病



攝護腺為什麼會肥大呢？

目前對於攝護腺增生的機轉還不是完全清楚，已知與睪固酮和生長因子有關。

睪固酮本身不會造成攝護腺肥大，卻是攝護腺生長所必需的因子。




攝護腺和其他接受睪固酮調控的器官不同，攝護腺的睪固酮受器終其一生都對睪固酮的刺激有反應，因此只要夠長壽，所有男性都會遇到攝護腺肥大的問題。

陰莖在青春期後，睪固酮受器表現量就降到可以無視，所以雞雞不會越老越大。

所以你可以有更大的攝護腺，不會有更大的雞雞

相對的教科書告訴我們：

「如果在青春期前去勢，則一生都不會有攝護腺增生的問題」

—所以古時候的太監是不會攝護腺肥大的。

攝護腺癌細胞也需要男性荷爾蒙(睪固酮)生長

因此睪丸切除術或其他去勢療法Castrate testosterone values (<50 ng/dl)是治療攝護腺癌的重要方法



接下來帶過比較催眠的部分：睪固酮的生理與病理




睪固酮在體內由HPG Axis生成與調控，下視丘分泌GnRH (gonadotropin releasing hormone) 

刺激腦下垂體前葉分泌FSH (follicle-stimulating hormone) 與 LH (luteinising hormone)

LH刺激睪丸內的萊氏細胞分泌睪固酮、雌激素與二氫睪酮 DHT (Dihydrotestosterone )

這些激素在血液中與性荷爾蒙結合球蛋白SHBG (sex-hormone-binding globulin)結合運輸

另外DHEA (dehydroepiandrosterone) 是性腺外睪固酮的原料

DHEA被認為是它能轉化成男性荷爾蒙睪固酮（testosterone）和女性荷爾蒙雌二醇（estradiol）、雌酮（estrone），等代謝物而產生效用

常與Clomiphene 可洛米分藥物併用，治療還有生育需求男性的睪固酮低下。

有許多系統性疾病會影響性荷爾蒙結合球蛋白SHBG (sex-hormone-binding globulin)的濃度，進而影響血中睪固酮濃度，

在診斷時也要考慮



睪固酮低下的病因包含剛才講的HPG Axis下視丘、腦下垂體前葉、睪丸，甚至睪固酮作用器官都有可能

我們今天講的主要是HPG Axis老化造成的遲發型性腺功能低下症(late-onset hypogonadism, LOH)

遲發型性腺功能低下症(late-onset hypogonadism, LOH)，指的是老年男性因血中睪固酮(testosterone)濃度過低導致的臨床症候群

其他名稱包含：男性更年期(andropause)、老年男性雄性素部分缺乏症候群(partial androgen deficiency of the ageing male, PADAM)

睪固酮缺乏症候群 (testosterone deficiency syndrome)。

男性過了30 歲睪固酮的濃度便以每年平均 1-2% 的速率降低，

通常到了40 歲之後，男性就可能由於睪固酮不足而造成各種老化現象

 

在男性 40 歲以後，隨著年齡的增長， 血清中睪固酮濃度約以每年 0.4～ 2.6%的速率遞減。

2007年台灣男性醫學會做過一項調查，40歲以上患有睪固酮低下的發生率約為12%，並隨年齡增加。

黃色長條圖是符合男性更年期診斷，也就是同時有臨床症狀以及抽血睪固酮低下的比例，
可以看到年齡4開頭7.8%；年齡5開頭11.5%；年齡6開頭13.8%；年齡7開頭20.9%；40歲以上總共約12%

睪固酮低下會怎麼樣呢？睪固酮作用於許多器官，舉例來說

睪固酮作用於骨骼，如果低下的話可能造成骨質疏鬆，進一步容易骨折

睪固酮作用於肌肉組織，如果低下的話可能造成肌肉萎縮，進一步容易疲倦虛弱 (肌少症)

睪固酮作用於脂肪組織，如果低下的話可能造成體內脂肪組織增加，進一步容易肥胖與代謝症候群

睪固酮作用於紅血球生成，如果低下的話可能造成貧血，進一步容易慢性疲勞

睪固酮作用於性慾，如果低下的話可能造成性趣缺缺，進一步容易性生活減少

睪固酮作用於勃起功能，如果低下的話可能造成性功能障礙，進一步容易勃起功能受損




孔子曰：「君子有三戒：少之時，血氣未定，戒之在色；及其壯也，血氣方剛，戒之在鬭；及其老也，血氣既衰，戒之在得。」

所以古時候孔子有說：「君子有三件事要警戒：年輕時，血氣還不成熟，要戒女色；年壯時，血氣正旺盛，要戒爭斗；年老時，血氣已衰落，要戒貪婪。」

「血氣」和我們的睪固酮有異曲同工之妙



聖誕老公公就是典型的老人形象：脂肪增加 (代謝下降中心肥胖)、整年休假(缺乏動力只工作聖誕節當天)、和藹可親(想發怒卻怒不起來)、半夜活動(失眠睡不著)

更年期的男性最後會變成聖誕老公公



講道這裡要煞車一下，也是許多講男性荷爾蒙的講者不會告訴你的：

每個人都會男性更年期嗎？




以古為鏡，可以知興替，這是直銷老鼠會最常拿出來騙人的馬斯洛金字塔

馬斯洛金字塔講述人要先滿足低階需求，最後是自我實現，當然整個都是錯的。
  因此，不是每個人都能達到他口中的自我實現，殘廢的人根本沒有自我實現的資格。





同樣的，只有少數男性會經歷男性更年期。

LOH的主因是中央型肥胖(central obesity)、其他共病如糖尿病(Diabetes)、整體健康不良(overall poor health)等等

健康的老人到80歲男性荷爾蒙只會輕微下降。 40-79 歲男性，LOH比例只有2.1 ~ 5.7%



那些疾病與睪固酮低下有關呢？

在美國，2162位45歲以上造訪初級醫療機構的男性接受調查， 有 38.6% (836/2165)睪固酮過低 (Hypogonadism ,defined as TT < 300 ng/dL)

肥胖的人合併睪固酮低下的比例有52.4%

糖尿病的人合併睪固酮低下的比例有50.0%

高血壓的人合併睪固酮低下的比例有42.4%

高血脂的人合併睪固酮低下的比例有40.4%

骨質疏鬆的人合併睪固酮低下的比例有44.4%
 

2013年林口長庚團隊發表他們的調查，全台約有1/3的糖尿病患者同時患有睪固酮低下. 睪固酮低下最主要的預測因子(predictors)是肥胖，也是一個很好的介入指標。

高雄榮總也在2016年研究發現患有LUTS的男性中有相當一部分同時患有睪固酮低下。

睪固酮低下的主要相關因素是腰圍> 90 cm。因此，應該對LUTS男性應該更加關注WC> 90 cm的男性，以便及早發現並治療這些患者，以改善生活品質。



「凸出的肚子就是你內心軟弱的象徵」曾經有商業書這樣寫道

我們現在用科學的角度回顧，會不會是中心肥胖的男人更容易男性更年期，沒有進取心、工作效率低，因此進不了「一流」的行列？



睪固酮低下要怎麼診斷呢？



普遍來說若連續兩次抽血檢測血中睪固酮濃度低於300 ng/dL合併有相關症狀(例如疲倦、性慾減退、肥胖…等)，就可以診斷為睪固酮低下



睪固酮低下可能會有那些症狀呢？

特異度較高的在性功能方面有性慾降低、陽痿、自然勃起 / 晨勃減少；生理上有劇烈運動減少、走1公里有困難、減少彎腰；心理上有低情緒/情緒解離狀態、沒有動力、疲勞等




你的思考可能不是你的思考，可能與囚禁你的肉體息息相關。




臨床上也常提供聖路易大學老化男人睪固酮低下問卷給民眾作初步的自我評量，若第1、7項或其他8項有任三項就應積極朝睪固酮低下進行鑑別診斷




不同的醫學會有不同的睪固酮低下標準，目前主要作為參照的為AUA(美國泌尿科醫學會)及EAU(歐洲泌尿科醫學會) 普遍來說若連續兩次抽血檢測血中睪固酮濃度低於300 ng/dL合併有相關症狀(例如疲倦、性慾減退、肥胖…等)即符合睪固酮低下診斷標準

註:AUA=American Urological Association美國泌尿科醫學會
註:EAU=European Association of Urology歐洲泌尿科醫學會
註:ng/dL =nanograms(ng) per deciliter(dL)




清．李文炤〈勤訓〉：「一日之計在於晨；一歲之計在於春；一生之計在於勤。」

其實是男性荷爾蒙濃度會隨時間變化，早上最高最有精神，晚上男生就會坐在沙發上睡著了。




睪固酮正常成年男性因LH節律性分泌，使得睪固酮也呈現脈衝式分泌，藍色曲線為累積的睪固酮濃度，形成白天較高晚間較低的波動



睪固酮低下的男性依然有節律性分泌，但整體濃度已低於正常基礎值



根據美國泌尿醫學會的診斷流程，除了隔月驗兩次睪固酮以外，也要檢測血比容(Hct)若一開始(Baseline)及大於50%要先處理血比容(Hct)過高問題，以避免未來相關心血管風險。
以及加測LH是否正常，排除腦下垂體疾病的可能
註:Hct=Hematocrit血比容(紅血球容積比)












不要只會補充睪固酮，看到甚麼症狀都是睪固酮低下造成的







睪固酮低下的診斷是有症狀加上血中睪固酮濃度低

治療目標就是症狀改善加上血中睪固酮濃度恢復正常



我們會期待睪固酮替代療法｜睪固酮補充(Testosterone replacement therapy)有上述幾種功效






上面這張是舊的投影片，計畫生育以前是相對禁忌症



現在已經列為絕對禁忌症






睪固酮補充療程要多久呢？



看病人補充的目的，但一般要至少幾個月才能看到結果



譬如說寒假開始補充，漸漸性慾活力改善，六個月後暑假就能去飛田新地實戰